8月19日，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》。在官方对规划的解读中，对异地就医直接结算有明确规划：扩大异地就医直接结算险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算；不断优化异地就医结算服务和信息化支撑能力，跨省直接结算成功率保持稳定；全面实现职工医保个人账户跨省共济使用，进一步强化家庭互助功能，让医保基金运行更高效、更有温度。规划还提出，到2029年基本实现医保省级统筹。

异地就医结算，从表面上看，解决的是在哪儿报销的问题。但从深层看，它需要解决的是，当社会已进入大规模人口流动时代，公共服务制度如何从“管理”一个地方的人，真正转向“保障”每一个流动中的人。

改革开放几十年，一个显著的变化是，人的生活半径越来越大，但不少公共制度却是按过去稳定的地域结构设计的。本地参保、异地养老，异地工作、回乡生育，或癌症患者辗转各地治疗，这样的情形越来越多。高铁几小时可跨越半个中国，但医保账单的报销却要复杂得多。这也是为何民众对异地就医改革会有如此强烈的社会感受。

官方数据，“十四五”时期，跨省异地就医直接结算服务已超过6亿人次，为群众减少垫付资金超过6600亿元。仅2025年，跨省异地直接结算就达到3.08亿人次，减少垫付2075.06亿元，全国跨省联网定点医药机构达到65.58万家，住院费用跨省直接结算率达90%。这组数字说明，异地就医已不是少数人的特殊需求，而是正在成为民众的常态需求，医保制度也需按照流动社会的形态来重新设计自己。

因此，“十五五”对异地结算的改革，不应该只是多增加几个结算项目，而是要推动医保治理进行一次逻辑转换，从让人适应制度，转向让制度追随人。过去你离开参保地，属特殊情况，需备案、审核、转诊、证明；未来的理想逻辑是，制度默认跨地域生活是社会常态，把信息核验和对风险的控制放到后台完成。目前跨省就医原则上仍是备案管理，这不是因为技术没打通，而是因各统筹地区基金、分级诊疗政策和异地就医待遇有很大差异。

未来应取消的，未必是备案本身，而是让系统可以自动识别患者身份。实际上，现行跨省结算制度已规定，异地急诊抢救人员未提前备案时，可视同已备案并按规定直接结算。当然，目前仅限经医疗机构认定的‌急诊抢救‌。所谓数字治理，就是要把过去的申请办理，变成系统自动识别，这才是医保服务走向数字化的真正标志。

异地结算还有比备案更难跨越的门槛，那就是待遇差异。目前跨省异地就医的基本规则，可概括为“就医地目录、参保地政策”。医疗服务和药品是否属于支付范围，主要按照就医地规定执行；但起付线、报销比例、最高支付限额等，则按照参保地政策计算。于是同一种疾病、同一家医院、相似的医疗项目，因患者参保地不同，最后个人承担金额不相同。

医保改革一个易被忽略的事实是，联网容易，统一困难；结算容易，权利均等困难。异地就医改革如继续深入，一定会触碰医保统筹层次这一核心问题。此次“十五五”规划已明确提出，到2029年基本实现省级统筹。只有提高统筹层次，才能把更多小水池连成大水库。民众期待的“全国医保一卡通”，其实是希望有更高层次的风险共担机制。要实现“同病同报”，关系到地方政府是否愿意让渡部分财政自主权及不同地区间的利益再分配，推进难度极大。

民众还关注医保个账的跨省共济。过去，年迈父母留守原籍，子女在外省工作，子女账户余额沉睡，父母却无法方便使用这笔钱。钱属于这个家庭，却因行政区划被隔开了。医保改革正在打破这道边界。资料显示，国家医保局已建立跨省共济制度框架和经办规程，此前已有337个统筹地区开通了医保钱包并实现跨省共济。这次“十五五”规划，明确提出要全面实现职工医保个人账户的跨省共济，这意味着医保正从高度个人化、地域化的账户制度，进入基本的保险伦理：风险应由家庭共同体一起承担，疾病本来就是家庭事件。现实中的责任单位是家庭，但制度中的资金却被切割成不能流动的个人账户。跨省共济正让制度回到生活本来的样子。当然，个人账户资金有限，跨省共济只是提升了存量资金的使用效率，并未增加保障资金。对账户余额不多的低收入群体，此改革的获得感有限。

异地就医直接结算，看似是医保技术的优化，实际上触及了社保体系最深层的矛盾：一个以地市级统筹为单元的制度框架，如何面对日益全国化、流动化的人口现实。技术互通和服务互通比较容易实现，也是“十五五”规划的着力点；要实现权利互通，却是最难的。规划回避了统筹层次、标准统一等这类触及地方利益的深层改革，我们应清醒地看到，只要地市级统筹的基本盘不变，地区间保障水平差异仍在，异地就医的最后一公里就难以真正打通。民众期待的“全国医保一卡通”，与现行制度之间，仍存在着很大的距离。

“全国医保一卡通”的理想状态，不只是人人拥有一张相同的卡，而是要真正打通行政区划之间的那堵墙，让统筹层次获得实质提升。异地就医既需要技术层面的更快更便捷，更需要实现制度层面的标准无差别，这才是真正的权利互通。