说到结核病，9岁南非女孩安吉丽娜脑海里，几乎一片空白。她只依稀记得，那时她总管妈妈要糖吃，“想来那药，一定不好吃。”

得病时，她仅2岁，但难吃的药物，仍给她留下深刻印象。而这药，一吃就是半年。

全球范围内，安吉丽娜的遭遇绝非偶然。

“一想到每天有650个孩子死于结核，其中80%甚至没活到5岁，我心都要碎了。”一名结核病慈善组织负责人的发言，道出更为严峻的现实：跻身全球十大死因的结核病，更是儿童杀手。

世界卫生组织最新报告估算，2017年，全球新发结核病患儿高达101万例，占全球总发病例数的10%。其中，23.9万名14岁以下儿童因病身亡，2.5万名为耐多药结核病。

然而，能被诊断并接受治疗的幸运儿，不足一成，且90%的死亡儿童由未接受治疗所致。此外，仅1/4儿童接受预防性治疗，以降低发病可能。如能及早确诊并规范治疗，早病早夭本可避免。

“没有任何孩子应死于结核。”国际防痨与肺部疾病联合会执行主任Jose Luis Castro的呼吁，也契合着世界卫生组织提出2030年儿童结核病零死亡的目标。

但，“理想很丰满，现实很骨感”，无疑仍是当前儿童结核防治的最佳诠释。

学龄童是结核重灾区

“儿童结核病长期被医生忽视，已是业界公开的秘密。”一位美国专家直言，这道全球犯难的医学难题，同样难倒中国。

作为全球结核病高负担国家之一，中国儿童结核病疫情不容乐观。

但，究竟多少儿童受结核所困，没人说得清。

26.6万例，是2000年全国结核病流行病学抽样调查给出的患儿总数，占全国肺结核患者总数的5.9%。

此后，内地再无针对儿童结核病的大规模调查，相关数据缺乏公开获取渠道，只能依赖各国际组织估算窥测（注：2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查仅针对15岁以上人口）。

世界卫生组织报告估计，2017年，中国新发儿童结核病9.9万例，占当年发病人数的11.1%。同往年比，该数字已有所下降。2014年，国际防痨与肺部疾病联合会则给出了近年中国结核病患儿数的最高值——26万例。

但一名基层结核科医生查询内地传染病报告信息管理系统发现，2005年和2010年全国报告儿童肺结核分别仅1.68万例和0.93万例。2001-2010年间，全国每年新登记的涂阳患儿加在一起，也只有2.2万人。

“这说明现有儿童结核病报告尚不能反映真实疫情，儿童肺结核发现任重道远。”该医生称。

“中国儿童结核没有准确数据。”首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮感同身受，目前结核病专报系统中，儿童结核病患儿不足1万例。

李亮认为，悬殊的数字落差，或与结核病专报机制有关，当病童不在结核病专科医院，而前往儿童医院或综合医院儿科就诊时，“（有的医生）就不报了”。

少数被录入系统的结核患儿，存在着年龄两极化的特点。

一般来说，0-1岁幼童肺结核发病率明显高于其他年龄段。但湖南、浙江、福建、重庆等多省市研究显示，受卡介苗保护力下降、学习紧张、缺乏锻炼等因素影响，学龄儿童逐渐成为近十年肺结核发病的重灾区，如未早期发现、隔离和控制，易造成疫情在校内播散。

2018年7月，江苏江阴一所幼儿园的28名儿童和4名老师被相继查出结核杆菌感染，其中5名儿童被确诊为结核病，只能休学在家，忍受长达6个月的服药化疗，其余尚未发病的孩子也要进行预防性治疗。

这是十几年来，江阴市首次爆发幼儿园结核病群体事件，疫情源头随后被指向园方一名老师。疫情爆发3月前，该老师便出现喉咙不适等症状，但两次就诊结果均为过敏性鼻炎和过敏性咳嗽。直至7月初开始咯血，该老师远赴无锡检查，终获确诊。

其间，该老师未曾中断教学，才点燃了疫情爆发的导火索。

此前，备受舆论关注的湖南桃江校园结核病爆发事件，亦明确传染源来自同班同学。

但，更多患儿并无明晰结核源头的幸运。临床中，许多患儿从未接触病人，仍会发病，令不少医生迷惑不已，无人明确这些孩子何时何地由何途径被“白色瘟疫”染指。

“结核杆菌通过空气传播，由呼吸道进入体内感染，许多儿童很可能在学校、商场、公园或者公共交通工具等公共场所内被感染，进而发展为结核病。”一名临床医生告诉《凤凰周刊》， 2000年流调数据显示，2608万名0-14岁中国儿童为结核分枝杆菌感染者，存在发病隐患。

研究显示，感染后如不及时治疗，40%-50%的婴儿和15%的年长儿童将在1-2年内发展为结核病，且易在全身扩散。年龄小、免疫力低下、营养不良等均为高危因素。

轻易的误诊

“医生你是不是搞错了，我家孩子明明是肺炎，怎么会得肺结核呢？”是众多结核患儿家长最先抛出的问题。

其实，类似困惑，医生也时常发生。

“全球有许多儿童死于未被诊断出的结核病，其死因多被归为肺炎等症状相似的常见病。”知名医学刊物《柳叶·全球卫生》刊载的一项联合研究显示，2015年，结核病跻身儿童十大死因榜，超过96%的死亡患儿生前未获治疗。

许多儿童至死，也没查出结核。

“现在诊断越来越难，结核诊断仅靠一张胸片远远不够，CT又比较贵，普及率仍不是很高。”谈及诊断，李亮甚至有些羡慕同为国家重点控制传染病的艾滋和肝炎，毕竟“基本上抽个血就可以诊断，不需要费事”。

诊断困难，与结核病本身特点息息相关。

痰中能否直接检出病菌，尤为关键，也是国际上检验结核病诊断能力的关键指标。“细菌学阳性”，即痰中带菌，是学界对这一诊断思路的通称。

内地最常用的方法有二，一种是将痰样直接涂在载玻片上，通过显微镜观察的痰涂片法，一种是将痰菌涂在培养基上观察的痰培养法。

操作看似简单，缺陷十分明显：方法陈旧，敏感性仅20%-40%，即10个结核病人中，靠上述方法只能找出2-4人。因此，世界卫生组织《儿童结核病管理指南》中，已不再推荐采用上述方法初筛诊断。

“中国发现的病人里，有2/3是没有发现结核菌就诊断了，我们叫‘菌阴结核病’，这不是好事儿。”比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官桓世彤忧心忡忡。

数据显示，2017年，全球550万新发和复治肺结核患者中，细菌学阳性诊断率只有56%，中国为32%。

儿童数字更低。

“儿童结核病尚无诊断金标准，确诊面临极大挑战。”一份由世界银行等国际组织资助的报告称，全球只有10%-15%的患儿可通过痰液检查确诊肺结核。

儿童查痰，还面临一个特殊难题。

“成人会咳痰，但小孩不会，很多儿童需要做胃镜，通过胃液来查，过程很痛苦。”李亮的解释，国际防痨与肺部疾病联合会科学部主任藤原宝拉亦有提及，但她换了个更严重的形容词——“非常恐怖”。

据了解，胸腔积液、脑脊液、支气管灌洗液等均可作为儿童结核病诊断依据，由此伴随的痛苦，可想而知。

北京儿童医院分析2002-2010年间收治的1212例结核病住院患儿发现，由上述方法确诊者，不足一成，绝大多数病例均为临床诊断。

这意味着，目前最权威的诊断方法对儿童并不适用，多数中国病童，仍要结合临床症状和胸片影像综合判断。胸片不清，医生经验不足，极易漏掉病例。

“我国绝大多数儿童医院均没有开设结核科，而结核病专科医院大多侧重诊治成人结核病，由于缺乏培训，尤其年轻医师对儿童结核病的特点和治疗认识不足，一些儿童不能被早期诊断和治疗。”上海市公共卫生临床中心呼吸结核科主任医师卢水华曾多次指出，由于职业习惯和长期忽视，误诊、漏诊更易发生。

肺炎、气管炎等呼吸道感染，败血症，疟疾，脑膜炎等，都是常见的误诊判断。

卢水华时常看到，不少结核患儿由于迟迟未被确诊，不得不辗转多个科室和医院，成为全院甚至全市联合会诊的疑难杂症，“一些儿童在病重或尸检时才发现”。

更糟的是，还有20%-50%的结核儿童症状不明显，低热、盗汗、痰中带血等成人常见的结核病症状，儿童并不多见，更加大了误诊的可能。

2013-2014年间，上海市公共卫生临床中心结核科收治的197名结核病患儿中，近六成曾在其他医疗机构遭遇误诊，延误治疗时间长达2周-1年。

更早以前，滨州市结核病防治院亦发现148例结核病患儿，被误诊为肺炎和上呼吸道感染等，超八成误诊由医生缺乏认识和检查手段造成。尽管多数患儿16-30天后及时发现，经治疗好转，仍有15人病情恶化，3人死亡。

“儿童结核病漏误诊并非中国独有，全球都面临这一问题。”藤原宝拉说。

安吉丽娜确诊结核病前，已出现持续发热、减重等症状，在幼儿园，她从不参与任何玩闹，只是安静地坐在一旁，直到放学。而她的母亲，一直以为她患有先天心脏病。辗转多家医院数月后，才找到病因。

治疗最优方案仍靠试

少数“幸运儿”即使走入治疗阶段，仍需面临诸多现实困难。

怎么治，成了最头疼的问题。

“国内还没有儿童（结核病治疗）规范，各个医院自行其是。”李亮透露。

中国疾病预防中心结核病预防控制中心的一组数据显示，2009年，全国8530名登记活动性肺结核患儿中，治疗成功率（即完成疗程率）不足80%，其中不足1/4明确治愈，均明显低于全国水平。

服药时间长，过程痛苦，难以坚持，是治疗失败的一个重要原因。

目前，儿童结核病疗程和药物组合与成人无异，仅剂量有所消减，这意味着，儿童一旦患病，最短服药时间也有6个月之久。若患上更为严重的耐多药结核病，治疗时间将长达20-24个月。“这对任何人来说都太过漫长，对儿童，尤为痛苦。”藤原宝拉说。

“现在我国还没有儿童剂型，只能家长1/2、1/3这样掰‘大白片’，光靠经验掰就不行了，儿童也不愿意配合。”李亮倍感无奈。

多名基层结核医生也面临同样的困境，“儿童太小，药物剂量怎么定，怎么吃，不良反应怎么处理，都是难题，很多时候我们也没有经验，只能一点点尝试，或建议转往上级医院处理。”

听说中国孩子仍靠掰药治疗，藤原宝拉颇为惊讶。她告诉《凤凰周刊》，不少国家已陆续使用儿童剂型抗结核药物，包括糖浆和冲剂，它们药物成分不变，剂量明确，味道香甜，更适合儿童需要。更为难得的是，6个月下来，只需15美元。

对药物疗效更为有限、不良反应更甚的耐药结核病，治疗更为艰难，也一度被医学界忽视。

“以前我们低估了儿童结核病，而对耐药结核病迄今尚无确切估算。”2014年，哈佛大学附属布里格姆妇女医院的一份研究，填补了全球对儿童耐药结核病的长期留白。

研究显示，全球100万结核病患儿中，3.2万人耐药。受诊断技术限制，许多耐药儿尚未被检出，这意味着该数字仍有较大上升空间。

中国儿童未能幸免。世卫组织数据显示，2016年，中国耐药结核新发病例数为7.3万例，占总新发病例数的8%左右，较往年有所增加。据此推算，每年约8000名中国儿童罹患耐药结核病。

2017年底一项针对山东省的流行病学研究，则揭示出更为严峻的形势：近20%的结核病患儿对至少一种一线抗结核药物耐药，儿童耐药率在10年里提高了至少12%。

疗效本就有限的二线抗结核药物，在儿童身上，更显捉襟见肘。

不过，两种耐药结核新药贝达喹啉和德拉玛尼，正在全球普及，它们有望扭转结核病近50年无药可医的窘状，大幅缩短疗程，推高治愈率。

今年2月，内地16家医院超200名病人，先后服用贝达喹啉。但目前，该药使用者仅限成人。

更糟的是，科研人员已找到多个贝达喹啉耐药基因，这警示着，新药或在数年后失效，这也是李亮最大的担忧。

“耐药形成很快，有研究发现，吃几天就可以耐药了，滥用、随便用，（就会诱导）快速的耐药性。”李亮透露，之所以目前仅16家医院启用新药，并严格限制医生处方，就是防止不加限制用药形成耐药。

“未来我们希望其他新药也走这条途径。不是说随便在药店里买，这也是在保护和使用新药之间找动态平衡。”李亮说。

新技术何时可以击退儿童杀手？

好在，近日闭幕的第49届世界肺部健康大会上，科学家们不仅绞尽脑汁，探讨如何靠胸片准确识别儿童结核，多项新的诊断和防治技术，也相继崭露头角，有望击退结核病这一儿童杀手。

其中，一项利用儿童粪样检测结核病菌的创新方法，有望解决儿童结核病难诊断、易误诊问题。

大会现场，该研究的负责人之一，荷兰皇家防痨协会结核病基金会实验室顾问佩特拉·德·哈斯博士甚至将尿不湿、检测盒等工具摊在桌上，以巧克力替代儿童粪便，当众“还原”检测过程，由此成为会上最受瞩目的成果之一。

该方法只需取0.8毫克儿童粪便，融入一小瓶缓冲液，摇匀静置15-20分钟，取少量上清液进行分子生物学检测，2小时即可拿到结果。

“除了将痰换成粪便，新方法与世卫组织推荐的检测方法没有任何区别，也无需购买任何新设备和检测盒，成本很低。”哈斯告诉《凤凰周刊》记者，新方法采用的GeneXpert分子诊断工具，是世界卫生组织的推荐产品，它不仅能在2小时内判断儿童痰液、胃液和脑脊液中是否存在病菌，还能同时检出患儿是否对一线抗结核药物利福平耐药，大大提高了儿童结核病的诊断效率。

粪检技术的诞生，无异于扩大了现有诊断技术的适用范围，更能解决儿童痰样难以收集，取样过程痛苦等问题。

哈斯期待，2020年，每名儿童都能用该工具诊断。但她亦指出，当前普及困难重重，“一些地区采购检测设备仍有难度，儿童就医诊断时仍优先痰检，诊断程序应当改进。”

如在内地，《“十三五”全国结核病防治规划》要求，2020年，东中部和西部地区分子生物学诊断能力应分别覆盖80%和70%的县市区，但GeneXpert设备采购价昂贵，单台售价高达60万元左右，“这已是优惠价”，一名销售人员透露。

对患者而言，新工具也意味着高成本。

“目前，（分子诊断工具）在多数地方还没进入医保，病人还要自负，这是最大的问题。”桓世彤介绍，2015年起，浙江引入GeneXpert检测设备，免费供患者检测，并于2年后将其纳入物价目录，单次检测价格为500元，并争取进一步纳入医保目录。但对不少仍未纳入物价目录的省份，如何定价，都成问题。

因此，短时间内，粪检技术难在全国普及，儿童结核病诊断仍有赖长达数月的痰培养检测、医生充足的临床经验和对结核病的足够警惕。

“但总体来说，分子诊断工具都比传统要好，总要用火枪代替刀枪，中国有自己的特色，市面上的工具比较多，会有一个过程慢慢替代和更新。”桓世彤说。

另一项备受瞩目的新成果，来自疫苗。

葛兰素史克公司IIb期临床试验结果显示，相比安慰剂组，对已感染结核杆菌人群接种新疫苗M72/AS01E后，发生活动性肺结核的风险可下降54%。这意味着，新疫苗可通过阻止超过半数的感染者发病，来遏制结核疫情。

但在桓世彤看来，这一成果并不“特别让人兴奋”，“现在常规一般免疫规划接种的保护率都在90%以上，但新疫苗保护率只有50%，并不是很高，而且这只是II期试验，还要往前走才能知道。”

即便只在及格线边缘，新疫苗仍足以令学界沸腾，因为太久没有结核疫苗研发的好消息了。

自1921年卡介苗问世，这名疫苗界的“百岁老人”仍是全球唯一一支结核疫苗。

在内地，卡介苗接种率已日益逼近100%，但鲜有人了解，该疫苗仅能减少儿童结核性脑膜炎和播散性结核病的发生，无法保证孩子终生不会感染发病。

“卡介苗保护作用有限，因为不完美，该换，但是我们现在换不了，因为还没有比它更好的疫苗。”李亮介绍，由于研究进展落后，缺乏研究经费，且结核病一直不是热点领域，疫苗研发并不乐观。

由于若干候选疫苗相继宣布失败，很长时间里，科学家们甚至怀疑，未来再无可能开发出技术可靠又能商业化的新疫苗了。由于儿童常被排除在临床试验之外，儿童结核疫苗研发更是挑战重重。

但葛兰素史克的新疫苗，犹如一剂强心针，重燃结核疫苗研究的新希望。

“对中国这样拥有众多资源和强大技术的国家而言，这无疑是一个成为儿童结核科研领导者的巨大机会，以帮助全球尽快终结儿童结核病流行。”藤原宝拉期待，中国未来应在结核疫苗方面加大投入。

目前，中国研发的一种结核疫苗，已走在全球研发最前列。

安徽智飞龙马科生物有限公司研发的维卡疫苗，是目前全球唯二进入III期临床试验阶段的结核疫苗。由于调动1万名15-65岁受试者，它也促成全球近十年里，规模最大的结核疫苗临床试验。

去年就有消息称，维卡疫苗已完成III期临床试验，但结果迟迟未能发布。一名世界卫生组织官员近期透露，2019年有望公布试验结果，但同样的声音，一年前便已出现。