听说接种卡介苗无法彻底预防结核病，只能降低死亡率时，郑开欣吃了一惊。她想起女儿出生后，接种的第一针疫苗就是卡介苗，她原以为女儿可以就此远离结核病，和所有接种过的孩子一样。但现在，她不得不担心，走在街上，挤在车厢里，或许都有被感染的可能。

“结核病没有预防方法，是靠早发现、早治疗病人来预防的。” 中国知名结核病控制专家、世界卫生组织结核病高级顾问、国际防痨协会执委会委员王撷秀的回答，揭示出令人沮丧的现实，结核病没有有效疫苗，在空气中传播，防不胜防。

作为最古老的传染病之一，结核病是所有传染病中最早发现病原体的。结核分枝杆菌，在全球1/3的人体内蛰伏，感染者一生中有5%-10%的可能发展为结核病人，后者平均每年可感染10-15人。一声喷嚏，咳嗽，咳痰，甚至只需一句话的工夫，结核杆菌就会随飞沫带出，等待下一个将它们吸入的宿主。一旦发病，如不进行正规治疗，2/3的患者都会因此丧生。

多年来，世界各国都在寻找可以根除该病的药品、疫苗和技术手段，但防控进展极为缓慢。

2017年10月31日，世界卫生组织发布《2017年全球结核病报告》显示，结核病发病率和死亡率以每年2%和3%的速度缓慢下降。到2020年，这些数字需要每年分别提高4%-5%和10%，才能达到全球结核病防控的第一个里程碑。

2016年，全球仍有约1040万病例被发现，这一数字与前一年持平，疾病致死人数接近170万人。包括中国在内的七个国家，占全球结核病负担的六成以上。

中国2016年新发结核病例约89.5万，是全球第三大高负担国家。2011-2016年间，中国每年新发结核病例在90万左右，疫情分布不平均，70%的患者来自农村，经济不发达的西部地区高于东部和中部，疫情控制不容乐观。

英国伦敦卫生及热带医学院助理教授米莎·罕指出，如不加速防控结核病，距离全球消除结核病或需120年。

就在新报告发布前半月，以“加快根除肺部健康危害”为主题的第48届世界肺部健康联盟大会正式落幕。全球126个国家的4000余位肺部疾病专家，带着结核病防控的创新经验和成果，飞抵墨西哥第二大城市瓜达拉哈拉。

“新的诊断和治疗技术是加快消灭结核病的关键。”肺部健康联盟执行总裁刘易斯·卡斯特罗期待，这些创新成果，有望帮助中国乃至全球，加速摆脱结核侵扰。

结核病诊断新技术正在普及中

“传染病防控不怕病人多，就怕找不到病人，在社会上传播。”比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官桓世彤说。

据世界卫生组织估算，全球结核病患者发现率只有60%，还有430万病人未被找到，他们好比行走的传染源，将疫情传播开来。如何尽早找到并诊断上述病人，成为结核病防控的关键。

27岁的在读博士生李明近日被诊断出结核病时，右肺上已出现几个空洞，即便咯血已有一周之久，他也未曾怀疑自己染病。

有类似想法的还有李明的同班同学，当李明略带歉意地宣布自己将因结核病休学半年，并建议对方进行结核病感染筛查时，他们还以为这只是个拙劣的玩笑，“结核病不早就被消灭了么？”

在国内，结核病的发现，主要依靠患者对长期咳嗽、咳痰等疑似症状警觉而去医院就诊。受病人对结核病症状的知晓程度、就诊自觉性和医生诊断技术影响，病人发现具有很大被动性。

中国疾病预防控制中心组织的国家“十二五”传染病重大专项，曾尝试对全国10个地区22万人口进行主动筛查，发现结核病发病率高达200.56/10万，比同期依靠病人自觉就医获得的发病率高出近20倍。

为此，《国家“十三五”结核病防治规划》提出，要多途径发现患者，加大就诊人群中患者发现力度，开展密切接触者、艾滋病病毒感染者、65岁以上老年人、结核病病史者、糖尿病患者等重点人群主动筛查，以期在发现病人方面，变被动为主动。

对更多临床医生而言，发现和诊断病人是一项有助于医学经验和科学工具的技术活。

诊断方法可以大致分为两类，一类是依靠咳嗽、咳痰、咯血、低热等临床症状，以及胸片结果为依据的临床诊断方法，一类是依靠显微镜、分子生物学技术培养和检测细菌的病原学诊断方法。

目前，痰涂片检查是中国结核病诊断的金标准，但处理过程复杂，对检验员技术要求很高，目前只有20%-30%的病人可在痰中观察到结核杆菌，以胸片为代表的临床诊断方法，应用较为普遍。

“中国病原学诊断率较低，只有31%，尚未达到全球平均水平，这意味着中国确诊的结核病人中，大部分是凭医生经验判断的，容易导致漏诊和过诊。”从事疾病防控工作近50年的王撷秀告诉《凤凰周刊》，中国耐多药结核病发现率更低，只有14%，已引起国家卫计委的重视。

针对这一问题，会上不少专家均建议，应尽快采用分子学诊断工具取代临床诊断方法，提高病原学诊断比例，加快寻找和确诊结核病人。

2010年，世界卫生组织首次推荐使用分子学诊断工具GeneXpert快速诊断结核病。同传统痰涂片技术相比，该工具准确率和效率更高，只需2小时即可快速检出结核杆菌，并对其耐药性进行分析，由此迅速在全球100多个国家和地区推广。

据了解，巴西、南非等金砖国家已配备GeneXpert诊断工具，病人发现率均提至90%以上，并使患者死亡率下降20%。

2017年10月14日，墨西哥瓜达拉哈拉，第48届世界肺部健康联盟大会闭幕式上，肺部健康联盟主席Jeremiah Chakaya Muhwa发言，身后大屏幕上，多位志愿者手持“没有结核”的胸片宣传图片。

目前，这一新技术也已写入《“十三五”规划》，未来3年，所有地市级定点医疗机构都将具备开展药敏试验、菌种鉴定和结核病分子生物学诊断的能力，东中部地区和西部地区分别有80%和70%的县（市、区）也将拥有新设备。

但桓世彤透露，结核病分子诊断工具在中国仍处于起步阶段，只有一半地区拥有结核病分子诊断能力。他担心，由于分子诊断价格昂贵，单次检查成本有数百元之多，目前既没有国家专项经费支持，也尚未纳入医疗保险，如在全国推广，还需解决费用问题。对此，桓世彤建议，现阶段可参考南非的做法，通过卫生部门统一财政支付，供病人免费使用，并尽快纳入医保报销，彻底解决使用费用问题。

从未停止的药物和疫苗研发

结核病并非不可治愈。随着抗结核药物的问世，结核病例数和死亡率不断减少。2000年至今，全球结核病抗争行动已拯救了约5300万人生命，并使结核病死亡率降低了37%。通过6-9个月标准化治疗，85%的病人均可痊愈。

早在2010年，中国提前5年实现联合国千年发展目标中，有关在1990年基础上确保结核发病数减少一半、死亡率下降80%的要求。官方数据显示，“十二五”期间，中国结核病报告发病率、死亡率明显下降，治疗成功率保持在85%以上。

2015年9月10日，非洲利比里亚宁巴县卫生中心，联合国儿童基金会为一名婴儿接种卡介苗。卡介苗问世已近100年，是迄今唯一一种可对儿童感染严重肺外结核具保护效果的疫苗。

但在这些看似乐观的数据背后，却有着结核病药物和疫苗研发进展缓慢的尴尬现实。

“现实的情况是：我们正在使用130年前的诊断方法、90年前的疫苗和45年前研发的药品，来面对不断变化的结核病疫情。”正如盖茨基金会结核组副主任钱秉中所说，人类至今未能研制出保护人类免于感染和发病的结核病疫苗，服役时间接近百年的卡介苗只能减少儿童重症结核死亡率。而4种经典一线抗结核药物的研发历史，最早也可追溯到65年前。

药物和疫苗研发进展缓慢，为结核杆菌的变异提供机会，耐药结核病正日益成为结核病防控的最大挑战。

2016年5月19日，秘鲁利马一家高科技结核病实验室中，技术人员正对血液样本进行结核病检测。

世卫报告显示，2016年，全球估算60万名耐药结核病患者，近四成来自印度和中国。在中国，耐药结核病患者多达7.3万，病人发现率只有14%，只有8%的病人接受治疗，治愈率不足五成，大量未被发现和治疗的患者仍在社会传播。

现有一线抗结核药物对于耐多药结核病束手无策，只能采用疗效较差，肝肾毒性更为显著，价格更为昂贵的二、三线药物应对，治疗周期长达20-24个月。一旦发展为更为严重的广泛耐药结核病，患者将陷入无药可医的境地。

“结核病是公共卫生问题，不可能通过市场机制来解决。”桓世彤将这一情况归结为结核病药物研发成本高，缺乏可持续的市场提供利润回报，政府科研资金支持不足，私人和企业更没有动力和能力入局。

在肺部健康联盟大会现场，中国唯一参展商的展台前空空荡荡，大量中国制造创新设备的介绍材料摆在桌上，无人问津。一位研发人员告诉《凤凰周刊》，中国研发薄弱，技术人员成本高，政府和项目投资少，光靠企业自主研发投入，难以为继。

“几个俄罗斯人对我们的设备很感兴趣，他们并不看重技术精度，更多是因为我们价格便宜。”该研发人员无奈地表示，由于研发力量薄弱，国内一些“创新”设备均仿自国外技术，成本低、仿制效果好，逐渐成为国外研发设备的替代品。

尽管如此，研发仍在继续。

目前，已有17种药物和12种疫苗进入临床实验阶段。其中，中国自主研发的维卡疫苗已在国家食品药品监督管理局注册，有望缩短耐药结核病人的疗程。这是目前全球唯一进入III期临床试验的疫苗，试验规模创下结核病疫苗研发之最，预计在明年结束。但世卫组织称，短期内恐难有新疫苗问世。

相比之下，仍在III期临床阶段的新药贝达喹啉和德拉马尼被寄予厚望。目前，两种新药均通过世卫组织批准，在尚无替代药物的情况下，作为联合用药方案的一部分，治疗成人耐多药结核病。2016年，贝达喹啉也获国家食药监总局批准，未来2年内将以捐赠药的形式，供中国患者免费使用。

两种新药的问世同样有助于加快耐多药结核病的防控速度，缩短治疗时间，减少医疗负担。

在第48届世界肺部健康大会上，肺部健康联盟发布了全球首个针对耐多药结核病治疗方案临床试验的初步成果。结果显示，在临床试验条件下，采用新药的短期治疗方案，其疗效与目前世卫组织推荐的标准疗法相近，有望将耐多药结核病的治疗时间，从20-24个月缩短至9个月，节省1/3疾病支出。据悉，中国有望参与该试验的第II阶段。

中国结核病临床实验合作中心办公室主任刘宇红认为，在真实的医疗环境中，上述短疗程方案将显现更强优势。

规范治疗的监控难题

今年9月进入大学的吕岩，开学前与全年级同学一起，应学校要求进行了结核菌的皮肤检测。不久后，她的左臂内侧肿起一个直径2厘米的硬包，这是经皮肤测试发现体内被结核杆菌感染的标志。与她同寝的2名舍友，也出现了同样的状况。

半月后，吕岩等人接到校医发放的2种抗结核药物：异烟肼和利福平，对方要求她们连续服用3个月，以杀灭体内潜伏的结核杆菌，防止发病。

对于感染，吕岩毫不知情，她想不通，常年生活在大城市，身边从未出现过结核病人，自己怎么就被感染了呢？

“结核杆菌其实非常狡猾，当它侵入健康人体内，就会通过休眠保存实力。一旦宿主免疫力下降，它们就会复苏使人发病，通过咳嗽逃出体外，继续寻找新的宿主繁衍生息。”桓世彤说。

目前，全球超过20亿人口体内存在休眠的结核杆菌。他们表面与健康人无异，既不会出现咳嗽、咳痰、咯血等症状，也不具有传染性，这一状态可持续数年，直至死亡。

通常，结核潜伏感染者一生中有5%-10%的发病可能。艾滋病毒感染者、糖尿病、65岁以上老人及5岁以下儿童等高危人群，发病几率更高。

中国结核潜伏感染群体更为庞大。2000年全国结核病流行病学抽样调查和结核分枝杆菌感染流行病学调查及队列研究估算，中国整体和农村地区结核感染率分别为44.5%和14%-20%，意味着全国近5.5亿人体内存在结核杆菌，近5000万人具更高发病潜力。

尽管抽样调查采用的结核菌素皮肤试验方法误诊率较高，但也足以提醒人们，有必要通过干预措施，将尚未复苏的病菌“扼杀在摇篮里”，通过阻断感染者发病，进一步控制结核病疫情。

世卫组织曾在《结核潜伏感染管理指南》中建议发病率低于100/10万的中高收入国家，开展结核潜伏感染高危人群的预防性治疗。中国也在其中。

但颇为尴尬的是，预防性治疗未在国内普及。其中一个重要原因在于，结核病人众多，传染严重，即便实施干预，感染者停药后很可能被再次感染，效果并不理想。

尽管阻力重重，不少国际专家仍建议，中国应尽快推广结核潜伏感染预防性治疗。

日本结核预防会结核研究所所长加藤诚也就是其中之一。加藤告诉《凤凰周刊》，1950年代，日本结核病疫情也曾非常严重，但自从开始对学校、监狱、社会福利机构、养老院等结核感染高危人群密集的地区进行排查，并对感染者实施预防性治疗后，感染者数量和新发病例不断降低，预防效果较为理想。

“预防感染者发病对于政府来说意味着一笔巨大的资金投入，这是一个博弈过程。但科学数据显示，HIV感染者、儿童、糖尿病患者、密切接触者等高危人群，有必要采取干预行动。”肺部健康联盟科学部主任藤原保拉提到，预防治疗成本并不高，如能通过减少感染者发病控制疫情，长期来看可以节省大量资金投入。

藤原透露，目前中国正在开展高危感染者服药干预试点。藤原同时建议，预防性治疗采用的异烟肼容易造成肝损伤，服药同时必须进行不良反应监测。

首都医科大学附属北京胸科医院主任医师高微微正对一名结核病患者进行问诊。中国结核病人基数大，胸片检查显示肺部有异常阴影者的确诊率最高。

据了解，参与预防性治疗的感染者需要服用1-2种一线抗结核药物，时间长达3-6个月，且不良反应严重，感染者难以坚持。

吕岩在服药期间就遭遇失眠、恶心、尿液变红等不良反应，断断续续服药2周后，她将药物丢进垃圾桶。为了应付学校检查，她拜托监督自己服药的舍友，伪造服药记录，这原本应当在每日服药后，由监督员签名确认的。

“感染者如果不能坚持规范服药，有可能增加耐药风险，对自己和他人都是很不负责任的。”中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心主任助理张慧说。

世卫组织建议采取直接面试下短程化疗策略（DOTS），监督非住院结核病患者定时定量服药，对结核潜伏感染者的预防性服药也有借鉴意义。

中国于2005年实现DOTS策略100%覆盖，该策略主要采取就近原则，由患者居住地所在的乡镇卫生院、村卫生所和社区卫生服务中心等基层医疗服务机构实施。但在资源有限的条件下，该策略占用大量人力资源，为患者、医疗机构和卫生系统带来巨大负担，采用网络视频和无线技术的督导策略可有效解决上述问题。

美国加利福尼亚大学莎拉·布朗博士是这一领域的领头人。她采用美国食品药品监督管理局批准的无线督导设备，服药者只须穿上感应装置，吞下含有可食用传感器的药物，便可在手机等移动设备上，实时记录和显示服药的时间、种类和剂量，便于患者自身和卫生工作者远程监督。

布朗透露，患者治疗期间，采用无线督导设备监测到的服药总剂量，要比传统DOTS策略高出54%。该设备可行性和成本效益，目前仍在实验中。

消灭结核需要全社会协作

“从医学上看，结核病并不难治疗，但在政策和项目层面，结核病却比较难根治。”藤原保拉认为，距离人类彻底消灭结核，仍有很长的路要走。

2014年，世卫组织在国际肺病大会期间，提出消灭结核病的终极目标，即到2035年，全球结核病发病率从当前125/10万，下降至10人以下，实现结核病零死亡、零发病、零痛苦，到2050年，再将发病数降至0.1/10万。

尽管目标信心勃勃，在现有疫苗、药品和诊断技术陈旧，经费投入匮乏的今天，消灭结核病，仍很遥远。

世卫组织全球结核病规划监测和评估组协调员凯瑟琳·弗洛伊德博士认为，结核病资金不足，是导致消灭结核病速度放缓的主要原因之一。“我们面临双重挑战，中等收入国家需要划拨更多的国内资金，国际捐助者需要对低收入国家提供更多支持。”弗洛伊德说。

据世卫组织估算，结核病高负担国家治疗和财政投入方面仍存在不小差距。2017年，低收入和中等收入国家的结核病防治资金缺口高达23亿美元。此外，每年额外需要12亿美元，加快疫苗、诊断技术和新药研发。

中国结核病防治专项经费以国内资金为主，绝大部分来自财政投入和医保支付，金额逐年走高。2017年，中国经费投入3.84亿美元，人均不足2元人民币，同南非等金砖国家40元人民币以上的人均投入水平相比，仍有差距。

2013年，由原国家卫生部、世卫组织、世界银行和盖茨基金会共同开展的中国结核病防治工作评估报告建议，在结核病，特别是耐药结核病的直接医疗费用实现医保报销90%以上的基础上，中国结核病防治专项经费应达到人均2元，中央政府和地方政府各自分摊1元，支持结核病防控公共卫生工作。

“短期看，政府经费和医保费用看似增加了，从长期来看，其实是省钱的。”桓世彤介绍说，日本法律规定，所有结核病人在传染期必须住院治疗，不仅免去治疗费用，政府还额外提供资金补贴。患者70%的医疗费用由医保承担，余下30%由国家和地方政府各分摊一半。从上世纪50年代以来，日本免费政策每实行10年，结核病医疗费用占全国医疗总费用的比例就能下降一半。主要原因是，有效防控可以减少每年结核病发病人数。

“如果中国能在资金保障方面发力，一定可以复制日本的成绩。”桓世彤说。

随着2017年11月16-17日，世卫组织首次举办终止结核病全球部长级会议，包括中国在内的74国部长通过《结束结核莫斯科宣言》，承诺加强政治承诺和多部门行动，确保充足和可持续的资金供应。

即将于2018年9月召开的联合国大会，也将就结核病议题展开讨论，推动各国领导人进一步做出承诺。这是联大史上第五次举办以公共卫生为主题的高级别会议，前四次分别是艾滋病、细菌耐药、非传染性慢性病和埃博拉。

“结核病不是一个单纯的医疗问题或公共卫生问题，而是一个社会问题，只有全社会协同才能解决。”王撷秀说，终止结核病，绝对不能仅靠医疗和公共卫生系统独自应对，而是需要政府、民众和各行各业协同工作，所有部门和全社会协同作战。