需强化医保基金的法治与监管措施
2021/11/05 | 作者 周兼明 | 收藏本文
近日,在公安部的新闻发布会上,国家医保局公布了打击医保欺诈骗保的数据,2018年至2020年共检查定点医药机构171万家次,查处86万家次,3年追回医保基金348.75亿元。国家医保局表示,医保欺诈骗保案件普发、频发的局面初步得以遏制,医保基金监管工作取得一定成效。
近些年,内地医保覆盖比例已达95%,参保者13.61亿人,基金规模已有3.1万亿元。然而,随着医保规模的扩大,风险也不断增加,如何管好、用好人民群众的“看病钱”“救命钱”遂日益变得重要。今年9月国务院常务会议在审议“十四五”全民医疗保障规划时,也强调要严厉打击欺诈骗保行为。
伴随着社会老龄少子化的速度加快,中国的医保基金也开始面临越来越大的支付压力。2014年时,中国曾有185个统筹地区的城镇职工医保基金出现收不抵支,近年虽有缓解,但仍有不少地区出现当期亏空。一方面是医保基金收不抵支的压力越来越大,另一方面则是医保欺诈骗保现象泛滥,吞噬医保基金的明沟暗渠仍有不少,令民众为未来担忧。
从公安部公布的一些案例看,诈骗医保基金在一些地方已成为一个隐形的产业链。如四川达州“3·01”诈骗医保基金案,涉案犯罪嫌疑人有47名,已申领医保基金1073余万元;而江苏镇江的“12·01”跨省诈骗医保基金案,涉案犯罪嫌疑人达180余名,有开药人、药贩,也有药店工作人员、参保人员,其中涉及20余个医保诈骗团伙,仅收缴的涉案药品就有3万余盒,合计扣押冻结2000余万元。这些案件看了让人触目惊心,很多骗保案中有专门发广告、传单的客户员,有代找医生、开处方药的业务员,有配合开处方药的医生,有收购药品的药贩,以及专门从事此类药品分销的药企。在一些地方,有的医院还花钱请人住院,挂床骗保、冒名报销等。如公安部总结的,这类诈骗医保基金的犯罪行为也在“与时俱进”:除了非法回收药品的手段多种多样外,犯罪活动也越来越职业化、网络化,把诈骗医保基金当成了一门生意。
虽有法律规定与公安打击,监管部门也出台了很多规定,采取“强震慑”的国家飞行检查,有些地方还启用了医保智能监督系统,在定点药店安装360度旋转功能摄像、大数据监控系统和对医师开方的实时提醒,但从医保局公开的情况看,收效不大,仍有人冒天下之大不韪,疯狂骗取公众的“保命钱”。今年1至8月份,全国共检查定点医药机构51.66万家,就查处了21.25万家,其中行政处罚3297家,暂停协议9777家,取消协议2398家,追回医保基金88.12亿元。
可见,大量的医疗机构仍在顶风作案。从公开的案情看,有些医疗机构甚至到了嚣张的地步。如四川宣汉县民泰医院,内部全流程造假——从医生至检验科,从护理部到院办,全方位造假,用假病情、假住院、假病历、假检查项目、假化验数据、假护理记录、假执行医嘱、假开药、假治疗等手段诈骗医保基金。该院先后收治来自四川、安徽等 5省市医保住院病人就有5059人次。这些医疗机构如此胆大妄为,无非是因为整个医院体系缺乏诚信管理,违法成本过低。值得追问的是,为何当地监管部门一直没有察觉?这背后有没有什么利益关系?不可能所有的骗保行为都被发现了,全国像这类的医疗机构还有多少?还有多少被诈骗的医保基金没有被发现、被追回?
凡此种种,都让我们意识到,中国对医保基金的法治与监管措施还很不完善。《社会保险法》早有规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。全国人大常委会对《刑法》第二百六十六条也有专门的立法解释,凡属骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的违法人员,将视为“诈骗公私财物”追究刑责,最高可判无期徒刑。但现实生活中,即便发现了这类骗取国家统筹医保基金的人,也极少以刑法严惩,或即使处理了操作骗保的人,也极少处理涉案的医生。
因此,要想真正遏制这种现象,不仅需要专项治理行为,对发现的犯罪行为也需施以严刑峻法。因为医保基金确属所有民众的保命钱、救命钱,关系到广大参保人的未来利益,如果法律对医保基金的保护力度,还赶不上对商业保险的保护力度,显然是不正常的。尤其当监管环节出现一些参与分肥和寻租的内鬼,本已不足的医保基金,前景就更堪忧。
对参与违法犯罪的医生、参保人,国家也应建立诚信机制,令执业医师和药师一次违规,即影响终身执业;对参保人也需有诚信监控系统,对违反医保管理的人,不仅影响到个人未来信用,其未来的医保报销也需提供更多的证明文件。只有加大违法者的违法成本,才能让更多的人自觉遵守与维护属于公众的医保基金利益。