知识就是最好的医疗
2021/07/25 | 作者 王淼 | 收藏本文
前一段时间,北京一位肿瘤内科医生在网络平台上爆料,发文揭露业内“肿瘤治疗黑幕”,声言有相当比例的肿瘤病患者支出了不必要的昂贵花费,非但没有治好病,最后还落得人财两空。
他的爆料不仅将涉事医院和相关医生推上舆论的风口浪尖,同时也使“过度医疗”的话题广受关注。国家卫健委迅速作出反应,组织人员对有关情况和问题进行调查核实,称一经查实,将依法依规严肃处理,绝不姑息。
对于一般的患者而言,“过度医疗”其实并不是一个陌生的话题,而是一个涉及到众多患者切身利益,且掩藏着某些行业黑幕的重大话题。
所谓“过度医疗”,是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则,不能为患者真正提高诊治价值,而只是为患者提供非必需的诊断、用药和外科手术的、徒增医疗资源耗费的诊治行为。过度医疗是与医疗的商品化和市场化密切相关的,其背后有着一条建立在错误和谬论之上的灰色经济利益链,属医疗腐败的直接表现。
这当然并不是中国一个国家的问题,事实上,世界上大多数国家或多或少都存在着过度医疗的问题——德国著名医药记者尤格·布莱克的新作《过度的医疗》,即将目光聚焦于这一备受世人关注的社会问题上。
据全球权威医疗杂志《新英格兰医学期刊》披露:西方国家至少有20%至40%的患者曾经接受过没有显著效用甚至完全无效的医疗程序。而通过常年对德国医疗行业的走访、调查和研究,布莱克更有了诸多惊人的发现:切除子宫、盲肠和胆囊的手术大多数并无必要;对突发性耳聋的输液疗法只是一场骗局;每七种手术方法中有六种缺乏可靠数据……
患者将恢复健康的希望托付给医生,原本是出于对医疗体系的信任,但当医疗体系失去患者的信任时,他们只能像无头苍蝇一样在医疗体系里茫然无助地转来转去,医生将这种现象称之为“奥德修斯综合征”。
在医疗体系这座庞大的迷宫里,对患者最大的威胁,正是过度医疗。
过度医疗背后:医患信息不对称
“人获得的信息越少,接受治疗的频率越高。”开宗明义,布莱克首先点明,正是医者和患者的信息的不对称,决定了两者之间强势和弱势的关系。而与这句话相对应的,则是“人获知的信息越多,就越不需要依赖医疗”。这两句话既彼此呼应,又相辅相成,言简意赅地说明了现代人与现代医疗体系之间矛盾而辩证的关系。
事实上,患者之所以甘愿接受过度医疗,即与医者和患者之间的信息不对称有关,而过度医疗所利用的,则是患者渴望康复的迫切心理,以及患者家属急于救治亲人的浓郁亲情。
海德堡大学的生物统计学家乌尔里希·阿贝尔将过度医疗分为三个类型:其一,对人体有一定的作用,但无法治愈疾病。换句话说,这种医疗虽然无害,却也无益;虽然可有可无,却需要患者付出高昂费用。
其二,被一直强调是有效的,直到大家都相信这一点。例如在二十世纪七十年代,安妥明作为治疗心脏病猝死的神药被推荐给民众,但后来的研究表明,该药的效果却远没有媒体吹嘘的那么神奇。
其三,曾应用于医疗中,但以如今的观点来看是无用、有害,甚至是荒诞的。例如医生曾将烘干后磨成粉的鹅粪与番红花混合,用于治疗黄疸病,这种治疗方法非但无效,还会对患者的身体造成伤害。
由此可见,医学的发展是为大众健康的福祉,却也的确有可能导致伤害。在此,医生承担着双面的角色,他们既提供服务,又控制需求,久而久之,趋利的本性就会让他们做出一些有益于自己的事情。
这样往往产生一些奇怪的现象:随着脊椎外科医生人数的增多,脊椎手术的数量便呈直线上升;如果重症监护室的床位增多,里面患者的平均病重程度就会下降;而转入医院的患者人数,则直接取决于空置的病床的数量,小病大医,多重用药,抬高药价,手术泛滥,乃至拖延住院时间,提高住院率……如此种种的以供应创造需求,就成为医疗体系实现创收的常用方法:只要有多余的资源,就会被引导使用,这种现象被经济学家称为“诱导需求”。
“诱导需求”自然是与医疗的商品化和市场化分不开的,当商业利益取代医者仁心,医务人员的收入与经济效益挂钩,药品回扣、开单提成,成为行业的“潜规则”。
尽管医生从业规定早已申明,“医生这份职业并不是工商业”,但从仪器制造商,到制药公司,以及销售商,再到医院和医生,亦已形成了一条利益相关的产业链,对于他们中的有些人来说,从业的目的或许已经不是救死扶伤,而是“为了获取经济独立性,必须开发新的赚钱途径”。
过度医疗面面观
当下患者就医,一个常见的困惑是,他们经常会被医生开出一堆既缺乏规划,又毫无优先意识的处方药,而且处方中很多的,还是一些最新研制出的、可以用来取代廉价常规药的高价药。按照“同效替换规定”,这些医生本来应该开出的,是有效成分相同,但价格更加便宜的药品,然而这种合理的规定却常常遭到故意忽略。
药品的滥用如此,手术的泛滥更是达到了令人震惊的程度——人体内带有一些通过显微镜才能观察到的小肿瘤,本来很常见,多数无需治疗,但到了外科医生那里只有一个结果:切除。
针对于广泛存在的男性前列腺症状,多数变体增长缓慢,无需摘除腺体,但外科医生的策略,还是切除。针对于女性易发的乳腺癌症状,有些只是通过X光才能发现的“原位癌”,并不会造成重大伤害,却有大约三分之一的女性因此被切除了乳房……
再比如广受关注的心导管术和心脏搭桥手术,在20%到40%的案例中,“被扩张”的血管往往在几个月后又被堵塞,而且极有可能产生并发症。通过四项比较研究,布莱克得出的结论是,就对抗血管钙化而言,侵入式的手术治疗并不比保守的心脏药物疗法更有效。尽管大多数执业医生明知这一点,但他们还是建议患者手术治疗,这一方面取决于患者更相信高科技的医疗手段,另一方面取决于医生“想方设法实现盈利”。
而患者和医生对高科技医疗手段的理解也存在着明显的偏差,医生以为这种手段只可缓解病情,患者则以为能够延长寿命,最终的结果是,“医生很满意,因为可以提供服务;患者很满意,因为可以接受治疗;而整个医疗产业也很满意”。
颇有意思的是,当执业医生站在患者的位置上,并接受调查时,无论是扁桃体手术、胆囊切除术、腹股沟疝或脐疝手术,还是刮宫术和子宫切除术,他们中的大多数人宁愿接受比较温和的保守疗法,也不愿接受侵入式手术的折磨。
对全德国执业骨科医生的调查也大抵相似,大多数骨科专家在自己患病时会拒绝许多标准的程序:83%的骨科医生宁愿忍受持续性的疼痛,也不愿接受椎间盘突出的手术,他们更愿意相信身体的自愈能力。
这里就出现了一个颇为矛盾的现象,据称是治疗患者的最有效的方法,医生本人却并不认同,考虑到医生获知的信息远远多于患者,那么医生的选择显然更具有合理性。
这种现象同样可以引发患者反思,当越来越多的医生表示自己不会接受某种疗法时,患者不妨在心中反问:如果是一个连医生都视作畏途的治疗方案,医生又有什么权利推荐给患者呢?
规避过度医疗的七大处方
毫无疑问,人生在世,就是一个生老病死的过程。人既然会生病,也就需要治疗,当然就离不开医疗体系。现代医疗体系带给人类的种种好处,自然是毋庸多言的。但是,如同所有的社会体系一样,或出于行业保护,或受到利益驱使,医疗体系自身既有阳光的一面,也有阴暗的一面,人们也就不可避免地会经历一些无效的医疗流程。
那么,作为患者,以及患者亲属,究竟如何辨识、避免过度医疗呢?作为医疗体系的监管者,政府应该采取怎样的预防措施、制定怎样的监管制度呢?在《过度的医疗》一书中,布莱克开出以下七大处方:
其一,国家制定政策,聘请独立的研究人员评估医疗效果,并将结果以通俗易懂的方式呈现给民众。其二,当政者必须彻底改变卫生系统中的激励体制。其三,医疗界应进行系统的质量检查,并检验自己执行程序的结果。其四,新型治疗程序只有在科学的监管下进行临床研究,然后才能进入常规的医疗程序。其五,外科程序必须接受对照研究的检验。其六,在患者的消费者保护方面,应该由外部鉴定和评估医生协会做出各种论断。其七,当医生向患者推荐一种疗法时,应该提供有力证据证明这种疗法确实有效。
应该说布莱克充分考虑了患者所处的弱势地位,他开出的处方主要是从监管方面和医疗体系自身寻求解决方案,争取为患者提供最大的便利。毕竟,大多数患者是无法分辨哪些医疗程序有效,哪些医疗程序多余的,而期望医疗从业人员因道德感化而主动放弃过度医疗,同样是不切实际的想法。问题出在体制上,就应该从体制入手寻求解决方案。
诚如布莱克所言,让患者避免过度医疗,医者和患者之间信息的对称至关重要。如果患者获知的信息和医生一样多,就更容易达成合理的医疗方案。这就意味着患者同样需要承担起属于自己的责任——正所谓“知识就是最好的医疗”,因为知识可以祛魅,让人摆脱迷信,知道自己该做什么,不该做什么。
总而言之,只有以谨慎与客观的态度看待医疗,才能有效避免对医疗抱有过高的期待,最终成为一名明智的消费者。
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